Perianal fistül

Nedir?

Anal fistül, kronik anal apseler sonrası makat cildi ve bağırsak ortasında oluşan iltihaplı yollarla karakterize bir hastalıktır. Makat iç yüzü ile makatın dışındaki cilt ortasında iltihaplı kanal biçiminde irtibat oluşur. Bu kanallar tek bir kanal formunda olabileceği üzere ağaç kısmı biçiminde birkaç kanaldan da oluşabilir. Akıntı, ağrı ve apseleşmeye neden olabilen bu yollar makat etrafındaki dışkılama ve gaz çıkarma denetimini sağlayan kaslarla bağlantılı olabilir. Bu durumda fistülün büsbütün çıkarılması insan ömrü için çok değerli olan bu işlevlerin azalmasına ya da kaybına neden olabilir. Fistül bir defa meydana gelmişse zaten düzelmesi çok azdır, kesinlikle tedavi gerektirir.

Neden olur?

Makat etrafında oluşan apselerin fistül oluşumunda en büyük etken olduğu bilinmektedir. Anal kanal etrafında salgılarıyla bölgenin kayganlığını sağlayarak dışkılamayı kolaylaştırmayı sağlayan bezler bulunur. Bu bezlerin ağzında oluşan tıkanma ya da bakteriyel enfeksiyonların sonucunda iltihaplanma oluşur. Apse olarak tanımlanan bu iltihaplı oluşumlar, anal kanalın iç kısmında ya da yüzeyde oluşabilir. Anal apse makat etrafında kızarıklık ve şişliğe neden olan ağrılı bir rahatsızlıktır. Bu belirtilere huzursuzluk hissi, ateş ve hâlsizlik eşlik edebilir. Tedavisi cerrahi olarak iltihabın boşaltılmasıdır. Apselerin boşaltılmasıyla yaklaşık %50’sinde güzelleşme sağlanır lakin geri kalanında kronik bir iltihaplı hastalık durumu olan anal fistül oluşur.

Akut ishal atağı, yabancı cisim yada sert dışkılamanın yaptığı travmalar, iltihaplı anal fissürler, iltihaplanan anal hematomlar, bağırsak parazitleri, makattaki kıl kurtları, crohn hastalığı, ülseratif kolit, tüberküloz, bağırsak mantarları, kanserler, karın içi alt bölge iltihapları, önemli genital enfeksiyonlar da anal fistül oluşumuna neden olan etkenler ortasındadır.

Belirtileri nelerdir?

Anal fistül belirtileri ortasında en yaygın olanı makatta kanama ve bu bölgeden gelen iltihaplı akıntıdır. Makat etrafında tahriş, ağrı ve şişkinliğe yol açan rahatsızlık, kişinin oturmasını güçleştirir. Makat etrafında kızarıklık, kabızlık, makatta dolgunluk hissi, idrar yaparken ağrı ve ateş, iç çamaşırda kirlenme, makus kokulu yahut kanlı akıntı görülebilir.

Anal fistül çeşitleri özellikleri

Kolay fistül: Makat dış kasının alt kısmından yahut iç makat kasının ortasından geçen fistüllerdir. Genellikle iç ve dış ağızları makata yakındır. Dış delik dışarıdan çıplak gözle açıkça görülebilir. Gerçek tedavi ile birlikte hastanın en kolay güzelleştiği evredir. Bu tip fistüllerin ameliyatından sonra gaz ve dışkı kaçırma riskleri en azdır. Kolay fistülotomi denilen fistül kanalının kesilerek açılması genellikle kafidir.

Komplike fistül: Makat kaslarının üst kısımlarından geçen fistüllerdir. Dış ağızları makat girişine daha uzak düzeydedir, iç ağız ise anal kanalın daha içinde yahut bağırsaktadır. Ayrıyeten fistül çizgisindeki iltihabın makat kasları ortasındaki boşluklar yoluyla arttan dolanarak ilerlemesi sonucu daha komplike bir hal alma riski buluunur. Ameliyatlarında makat kaslarının ziyan görme ihtimali yüksektir. Bilhassa makat kasının kesilmesi durumunda gaz ve dışkı kaçırma kaçınılmazdır, bu sebeple öncelikle kas kollayıcı süreçler (lazer, seton) yapılır. Ameliyattan evvel fistülün yolunun güzel kıymetlendirilmesi gerekir. Tarza ile muayene, rektoskopi yapılabilir. Bunlarla kâfi bilgi elde edilemediyse fistülografi, anal ultrason yahut MR tetkikleriyle kıymetlendirme mümkündür.

Atnalı Fistül: At nalı denmesinin sebebi fistülün görünümünün U harfi formunda olmasındandır. U harfinin bir ucu makatın bir yanına başka ucu ise karşı yanına, U harfinin kıvrım yeri ise bağırsağa açılır. Yönetilmesi en güç olan, hastaların hayat kalitesini olumsuz derecede en çok etkileyen fistüllerdendir. Tedavisi başkalarına kıyasla daha zordur. Seton yapılacaksa iki yerden ip ya da lastik koymak gerekir, yoksa nal üzere yapının bir bacağı düzelirken öbür bacaktan akıntı devam eder, hastalık güzelleşmemiş olur.

Ne vakit doktora gidilmeli?

Perianal fistül makat etrafında emsal şikayetlere yol açan öteki hastalıklarla karışabilmektedir. Hastalar çoğunlukla sorunun hemoroid olduğunu düşünerek olduğunu düşünerek doktora başvurmaktadır. Makat bölgesinde ağrı, akıntı, şişlik üzere şikayetler durumunda vakit kaybetmeden doktora başvurulmalıdır.

Risk faktörleri

Anal fistüllerin gelişiminde en kıymetli risk faktörü daha evvelden makat bölgesinden gelişmiş olan apselerdir. Anal apselerin cerrahi olarak tedavisi sonrası yaklaşık yarısı kronik olarak akıntıyla devam eder ve anal fistül oluşur. O yüzden anal apse oluşumuna sebep olacak her şey fistül için de risk oluşturmaktadır. Crohn hastalığı ve ülseratif kolit üzere iltihabi bağırsak hastalıkları, yara güzelleşmesinde olumsuz tesir oluşturan şeker hastalığı, zayıf bağışıklık sistemi, uzun periyodik steroid türevi ilaçların kullanımı ve yaralanmalar risk faktörleri ortasındadır.

Tanısı nasıl koyulur?

Teşhis için ayrıntılı bir muayene çoğunlukla kâfi olacaktır. Muayene formülleri ile tanıya ulaşmak genellikle kâfi olsa da birtakım hadiselerde fistülün iç kısımdaki ağzının nerede olduğunu anlamak için görüntüleme teknikleri kullanmak gerekir. Hastalığın yaygınlığı, fistül yolunun nereye gittiği, içerde bir apse odağı olup olmadığı yada öbür bir hastalık sebebiyle fistül olup olmadığını belirlemek için MR ve kolonoskopi üzere birtakım tetkikler yapılabilir. Kolay fistüllerin teşhisinde fizik muayene kafidir. Lakin, komplike, tekrarlamış fistül yahut altta yatan diğer bir hastalığa dair kuşku mevcutsa kolonoskopi yaptırmak yarar sağlayacaktır. Fistül kanalı içerisine bir boya enjekte edilerek farklı açılardan röntgen sineması çekilerek yapılan fistülogram tetkikiyle fistülün izlediği yol ortaya konulabilir.

Ne uygun gelir?

Fistül için tanımlanmış ilaç tedavisi yoktur. Sadece iltihabi durumlarda antibiyotiklerin kullanımı yarar sağlayabilir. Makat bölgesindeki ağrının azaltılması maksadıyla dışkı yumuşatıcı ilaçlar ve lifli besinlerden güçlü beslenme uygulanabilir. Bunların dışında alternatif usullerden biri oturma banyosudur. Oturma banyosu kişinin makat rahatsızlıklarına yakalanması durumunda makat bölgesini pak tutması için önerilen sıcak bir banyo çeşididir. Oturma banyosu yapan kişinin anüs bölgesi kirlerden ya da dışkılardan arınmış olur. Tıpkı vakitte bölgedeki ağrı, kaşıntı ve irritasyon azalmaya başlar. Zati temel hedef da bölgedeki ağrının azalmasıdır.

Makat fistülü apsesi

Bedenin rastgele bir yerinde olan apsede olduğu üzere fistül apsesinde de tedavi cerrahi olarak iltihabın boşaltılmasıdır. Yüzeyel apselerde lokal anestezi ile uyuşturularak boşaltılabildiği üzere derin yerleşimli apseler ameliyathane şartlarında genellikle genel anestezi altında hasta uyutulduktan sonra boşaltılırlar. Şeker hastaları üzere yara uygunlaşması güç olan yahut bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslarda apse boşaltması sonrasında hastanede uzun devir yatırılarak antibiyotik tedavisi uygulanması gerekli olabilir. Fistül yolu faal olarak anal kanal ile irtibatlı iken derideki dış ağız düzgünleşirse tekrarlayan kronik apseler oluşur. Fistül ortadan kaldırılana dek birçok hastada aralıklı düzgünleşme görünümünü takip eden tekrarlayan ağrı, şişme ve akıntı atakları gelişebilir.

Önlemek için neler yapılmalı? Nelerden kaçınılmalı?

Şayet fistül hastaları uygun formda tedavi edilirse sorun genellikle geri dönmez. Ancak tüm tedavi imkanlarına rağmen %10 kadar hastada anal fistül ve anal apse hastalıkları tekrarlayabilir. Birtakım hastalarda anal fistülün ve apsenin tipine bağlı olarak tedavi süreci daha uzun sürebilir. Fistül tedavisi zahmetli ve sabır gerektiren bir süreçtir. Bilhassa bu bahiste tecrübeli tabiplerin nezaretinde ve takibinde olmak sonrasında yaşanacak sorunların önüne geçmek ismine kıymet arz etmektedir.

Tedavisi

Anal fistüllerde kendi kendine güzelleşme durumu mevcut değildir. Bu fikirle beklemek fakat hastaya vakit kaybettirip durumun kötüleşmesine ve hastalığın daha da ilerlemesine yol açacaktır. Ayrıyeten ilerlemiş, uzun yıllar tedavi edilmemiş fistül oluşumunun o bölgede cilt kanserini tetikleyebildiği de ileri sürülmektedir. Anal fistülün tedavisi için kesinlikle müdahale gerekmektedir bu müdahale cerrahi yada lazer ile yapılabilmektedir. Antibiyotik tedavisi lakin gözlenen iltihabi durumlarda takviye gayeli kullanılabilir, fistülü güzelleştirici tesiri yoktur.

Ameliyatsız tedavi

Fistül tedavisi hastalığın durumuna nazaran lazerle ameliyatsız biçimde yapılmaktadır. Fistülün çeşidine nazaran yani komplike ya da kolay fistül oluşuna bakarak tedavi usulü belirlenmektedir. Lazer tedavisi, anal fistüllerin tedavisinde son yıllarda sıklıkla kullanılan yüz güldürücü sonuçları olan bir tedavi formülüdür. Bu tedavi sonrasında gaz ve dışkı kaçırma riskinin en az olması, daha az ağrı ve çabuk güzelleşmenin görülmesi ve süreç sonrası enfeksiyon riskinin az olması bu yolun bilinen avantajları ortasındadır. Anal fistülde lazer tedavisi yapılan hastalar genellikle süreç sonrası meskene gönderimekte ve olağan hayatına çok kısa müddette dönebilmektedir.

Cerrahi tedavi

Fistül tedavisinde tesirli bir ilaç tedavisinin yeri yoktur ve çabucak her vakit cerrahi uygulanması gereklidir. Şayet fistül kolay yapıdaysa fistülotomi denilen fistül kanalının iç ve dış ağzının birleştirilerek üzerini örten dokunun açılması süreci uygulanabilir. Bu metotta %90’ın üzerinde güzelleşme olduğu bilinmektedir. Daha kompleks yapıda fistüllerde fistülotomi ile iç ve dış makat kasları etkilenebilir. Bu etkilenmenin büyüklüğüne nazaran dışkı ve gaz denetimini sağlamada sorun yaşanabileceğinden bu hususta tecrübeli ve bilgili cerrahlar tarafından uygulanmalıdır.

Fistülotomi haricinde makat kaslarının kesilmesini içermeyen farklı cerrahi tedavi sistemleri de mevcuttur. Fibrin glue formülünde etraf dokularla kaynaşmasını sağlamak gayesiyle fistül kanalının içine özel bir doku yapıştırıcısı sıkılır. Rastgele bir kas dokusuna hasar vermemesi avantajlı olsa da tedavi başarısı düşük bir metottur. Anatomik yapıda kalıcı bir değişikliğe neden olmadığından tekrarlanabilir yahut başarısız olgularda ikinci bir usulün uygulanmasına mahzur oluşturmaz.

Kompleks fistüllerde yahut fistülotomi ile makat işlevlerinin önemli oranda bozulacağından telaş edilen hastalarda ilerletici doku kaydırma prosedürleri, mukoza ilerlerme flepleri tercih edilebilir. Fistül kanalının iç ağzı sağlıklı, doğal komşu dokular ile kapatılır ve fistülün kaynağının düzeltilmesi hedeflenir. Makat kaslarını koruyan bir öteki cerrahi usulü ise LIFT tekniğidir. Makat bölgesindeki iç ve dış kasların ortasına girilerek bu bölgeden ilerleyen fistül kanalı bağlanarak uygulanır. Kasları koruyan bir sistem olması avantaj oluştururken, öbür formüllere kıyasla yeni bir teknik olduğundan uzun periyot sonuçları, makat işlevlerine tesiri değerlendirilmeye devam etmektedir.

Fistül kanalının iç ve dış ağzı tespit edildikten sonra fistül kanalının çok ölçüde kası içerdiği düşünülürse fistülotomi ile bu kasların kesilmesinin makat işlevlerine ziyan verme riski yüksek olacağından birinci tercih edilecek yol bir drenaj setonu olmalıdır. Genellikle ince bir ipek, lastik yahut silikon ip tüm fistül kanalının içinden geçirilerek yerleştirilir ve hür iki ucu birbirine bağlanarak makatta fistül kanalını içeren bir halka oluşturulur. Bedenin yabancı cisim olarak algıladığı seton atılmaya çalışılırken fistül kanalı da aşağı yanlışsız kayarak düzgünleşme sağlanır. Seton sıklıkla 8-12 hafta mühletle yerinde tutularak fistülün içinde birikmiş artık doku ve iltihap hücrelerinin boşalması ve ip boyunca fistül kanalının ağırlaşması sağlanır. Ağrısız bir sistem olup tuvalete çıkmayı etkilemez. Denetimlerde iltihap gerilediğinde ve fistül kanalı olgunlaştığında öteki cerrahi sistemlerden biri uygulanarak fistül tedavi edilebilir.

Kaynak: Doktor Sitesi